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血液検査結果
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血液検査データ画像
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血液検査データをお持ちの方は数値が見えるよう写メなどで撮影し、こちらに添付お願い致します。※ファイルサイズ15MB
電話番号
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お電話可能な方はこちらへご入力下さい。
ご来店日時（候補１）
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例）○月○日 ○時〜（※お時間まで正確にご入力下さい。）
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ご来店日時（候補２）
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ご相談内容を出来るだけ詳しくご記入下さいませ。
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医師からの診断名などが有ればそちらもご記入下さいませ。
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