以下の入力フォームに、現在のご状態をできるだけ詳しくご入力の上、送信下さいませ。

※血液検査結果のご用意について

血液検査データはスマートフォンなどで写真を撮り下記フォームへ添付くださいませ。


血液検査データをお持ちの方は数値が見えるよう写メなどで撮影し、こちらに添付お願い致します。※ファイルサイズ15MB


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※相談予約可能時間(10:00~16:30)目安時間(40分~)
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漢方薬に対するご希望や質問などございましたらご記入ください。
現在の状況や伝えておきたい症状・服用薬情報など、できるだけ詳しくご記入下さい。