【ホロス松戸クリニックご来院予約フォーム】

※ご来院時の問診を円滑に行い、患者様のご負担を軽減するため、ご相談内容や現在のご状況を出来るだけ詳しくご入力お願い致します。


各種血液検査データやお薬情報などご用意可能な方は写メ等で撮影しコチラへ添付お願いします。※ファイルサイズ15MB
例)○月○日 ○時〜(※お時間まで正確にご入力下さい。)
現在抱えている病・疾患をご入力下さい。
医師からの診断名などが有ればそちらもご記入下さいませ。