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【ホロス松戸クリニックご来院予約フォーム】
※ご来院時の問診を円滑に行い、患者様のご負担を軽減するため、ご相談内容や現在のご状況を出来るだけ詳しくご入力お願い致します。
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血液検査結果
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各種検査情報・服用薬
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各種血液検査データやお薬情報などご用意可能な方は写メ等で撮影しコチラへ添付お願いします。※ファイルサイズ15MB
追加画像データ送信
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電話番号
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ご来院、電話でのご相談希望日時(候補1)
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例)○月○日 ○時〜(※お時間まで正確にご入力下さい。)
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ご来院、電話でのご相談希望日時(候補2)
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診断名
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ご相談の疾患・症状、今までの治療情報
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ご相談内容を出来るだけ詳しくご記入下さいませ。
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医師からの診断名などが有ればそちらもご記入下さいませ。
【病名】 【病歴】 【現在のお悩みの症状】 【現在行っている治療】 【服用薬、その他の伝えたいこと】
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